Trasplante de médula ósea
¿Qué es un trasplante de médula ósea?
Un trasplante de médula ósea (TMO) es un tratamiento especial para pacientes que padecen algunos tipos de cáncer u otras enfermedades. El trasplante de médula ósea es un procedimiento en el que se toman células que generalmente se encuentran en la médula ósea (células madre), las cuales se filtran para regresarlas al donante (paciente) o dárselas a otra persona. La meta del TMO es transfundir células de médula ósea sanas a una persona luego de tratar la médula ósea enferma del paciente a fin de matar las células anormales.
El trasplante de médula ósea ha sido utilizado exitosamente contra leucemia, linfoma, anemia aplásica, síndromes de inmunodeficiencia y algunos tipos de cáncer de tumor sólido desde 1968.
¿Qué es la médula ósea?
La médula ósea es el tejido esponjoso y blando que se encuentra dentro de los huesos. Es el medio de desarrollo y almacenamiento de la mayoría de las células sanguíneas.
Las células sanguíneas que producen otras células sanguíneas se denominan células madre. La célula madre más primitiva se denomina célula madre pluripotente y se diferencia de otras células sanguíneas por las siguientes propiedades:
En un trasplante de médula ósea se necesitan las células madre.
¿Por qué es necesario un trasplante de médula ósea?
La meta de un trasplante de médula ósea es curar diversas enfermedades y tipos de cáncer. Cuando las dosis de quimioterapia o radioterapia necesarias para curar un cáncer son tan elevadas que el tratamiento daña en forma permanente o destruye las células madre de la médula ósea, puede que se necesite un trasplante de médula ósea. Los trasplante de médula ósea también son necesarios si la enfermedad misma atacó a la médula ósea.
Asimismo, un trasplante de médula ósea puede utilizarse para:
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Sustituir una médula ósea enferma que no funciona por una médula ósea sana y funcional (por afecciones como leucemia, anemia aplásica o anemia de células falciformes).
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Regenerar un nuevo sistema inmunitario contra una leucemia residual o existente, o contra otros tumores malignos que no fueron destruidos por la quimioterapia o la radioterapia utilizada en el trasplante.
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Sustituir la médula ósea y restaurar su función normal después de que se hayan administrado dosis elevadas de quimioterapia y/o radioterapia para tratar un cáncer maligno. Este proceso es también conocido como de rescate (para enfermedades como linfoma y neuroblastoma).
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Sustituir la médula ósea por una médula ósea genéticamente sana y funcional para prevenir un daño mayor como consecuencia de una enfermedad genética (tal como el síndrome de Hurler y la adrenoleucodistrofia).
Los riesgos y los beneficios del trasplante deben sopesarse cuando hable con los médicos y especialistas en trasplantes de médula ósea antes del procedimiento.
¿Qué enfermedades pueden beneficiarse de un trasplante de médula ósea?
Entre las enfermedades más comunes, el trasplante de médula ósea suele utilizarse para el tratamiento de:
Sin embargo, cada paciente experimenta cada enfermedad en forma diferente, por lo que es posible que el trasplante de médula ósea no sea apropiado para cualquier paciente que padezca una de estas enfermedades.
¿Qué tipos de trasplantes de médula ósea existen?
Existen distintos tipos de trasplantes de médula ósea según el donante. Esta es una lista de algunos de los tipos de TMO:
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Trasplante autólogo: el paciente actúa como donante. Las células madre se obtienen del paciente ya sea por recolección de la médula ósea o por aféresis (un proceso de recolección de las células madre de sangre periférica), son congeladas y luego regresadas al paciente después de un tratamiento intensivo A veces se utiliza el término de rescate en vez de trasplante.
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Trasplante alógeno: el donante y el paciente comparten un tipo genético. Las células madre se toman por recolección de la médula ósea o por aféresis de un donante que coincide genéticamente, generalmente un hermano o hermana. Asimismo, un donante para trasplante de médula ósea alógeno puede ser:
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El padre o la madre: cuando el padre o la madre es el donante y la compatibilidad genética es idéntica al receptor en al menos el cincuenta por ciento existe una coincidencia haploide idéntica. Estos trasplantes son poco comunes.
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Trasplante de desconocido o de donante compatible no emparentado: las células madre o de médula ósea genéticamente coincidentes provienen de un donante no emparentado. Los donantes desconocidos se encuentran en registros nacionales de médula ósea.
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Trasplante de sangre de cordón umbilical: las células madre se obtienen del cordón umbilical inmediatamente después del parto. Estas células madre se reproducen en células sanguíneas funcionales y maduras de forma más rápida y eficaz que las células madre extraídas de la médula ósea de otro niño o adulto. Estas células se examinan, clasifican, cuentan y congelan hasta estar listas para el trasplante.
¿Cómo coinciden un donante y un receptor?
La compatibilidad consiste en tipificar el tejido de antígeno leucocitario humano. Los antígenos de la superficie de estos glóbulos blancos especiales determinan la composición genética del sistema inmunitario de una persona. Existen al menos 100 antígenos leucocitarios humanos. No obstante, se entiende que algunos antígenos principales pueden determinar la compatibilidad entre un donante y un receptor. Los otros se consideran “menores” y su efecto en un trasplante exitoso no está tan bien definido.
La investigación médica continúa estudiando el papel de todos los antígenos en el proceso del trasplante de médula ósea. Cuanto más antígenos coincidan, mejor es el injerto de la médula donada. El injerto de las células madre se realiza cuando las células donadas se introducen en la médula y comienzan a producir nuevas células sanguíneas.
La mayoría de los genes que generan un "código" para el sistema inmunitario humano se encuentran en un cromosoma. Dado que solo tenemos dos cromosomas de cada tipo, transmitido por cada uno de nuestros padres, los hermanos tienen una cuarta parte de probabilidad de tener el mismo tipo de cromosomas y por ende ser "totalmente compatible" para el trasplante.
El equipo de trasplante de médula ósea
Al grupo de especialistas que participan en el cuidado de los pacientes sometidos a un trasplante con frecuencia se lo denomina equipo de trasplante. Todas las personas colaboran para proporcionar la mayor probabilidad de éxito en un trasplante. El equipo se forma de la siguiente manera:
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Médicos. Oncólogos, hematólogos, o médicos especializados en inmunología o trasplantes de médula ósea.
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Enfermera coordinadora del trasplante de médula ósea. La enfermera que organiza todos los aspectos de los cuidados antes y después del trasplante. La oordinadora asesora al paciente y coordina los exámenes de diagnóstico y los cuidados de seguimiento.
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Trabajadores sociales. Profesionales que ayudan a los familiares a enfrentar muchas situaciones que pueden surgir, con inclusión del alojamiento, el transporte, el financiamiento y posibles asuntos legales.
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Dietistas. Profesionales que le ayudan a planificar las necesidades nutricionales del paciente antes y después del trasplante. Trabajan de cerca con el paciente y los familiares.
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Fisioterapeutas. Profesionales que ayudan a recuperar la fuerza y la independiente con respecto a los movimientos y la resistencia después del trasplante.
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Asistencia pastoral. Los capellanes que proporcionan apoyo y asistencia espiritual.
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Otros miembros del equipo. Un grupo de otros miembros que evalúan al paciente antes del trasplante y ofrecen los cuidados de seguimiento necesarios. Entre otros, este grupo está compuesto por:
El equipo de trasplante de médula ósea realiza una evaluación exhaustiva. La decisión de someterse a un trasplante de médula ósea se basa en muchos factores, con inclusión de los siguientes:
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Edad, estado general de salud e historia médica del paciente
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Qué tan avanzada se encuentre la enfermedad
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Disponibilidad de un donante
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Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o tratamientos
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Las expectativas para la trayectoria de la enfermedad
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Las expectativas para la trayectoria del trasplante
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La opinión o preferencia del paciente
Preparación del receptor
En relación con un paciente que va a recibir un trasplante, los siguientes pasos se llevarán a cabo antes del procedimiento:
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Antes del trasplante, el equipo de trasplante de médula ósea realizará una evaluación exhaustiva. Se evaluarán los riesgos y beneficios de otros tratamientos y se hablará sobre estos.
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Se realizará una historia médica completa y un examen físico, con inclusión de múltiples exámenes para evaluar la sangre del paciente y las funciones de sus órganos (por ejemplo, corazón, riñón, hígado, pulmones).
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El paciente asistirá frecuentemente al centro de trasplantes hasta 10 días antes del trasplante para su hidratación, evaluación, para la colocación de la vía venosa central y otros preparativos. Se coloca quirúrgicamente un catéter, también llamado vía venosa central, en una vena en la zona del tórax (pecho). Los productos sanguíneos y medicamentos se administrarán a través del catéter durante el tratamiento.
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En el caso de trasplantes alógenos, debe haber un donante adecuado (tejido tipificado y compatible) disponible. Encontrar un donante compatible puede ser un proceso largo y difícil, más aun si no se dispone de una compatibilidad por hermanos. Los donantes voluntarios de médula ósea se encuentran registrados en varios registros nacionales e internacionales. Una investigación de médula ósea consiste en buscar en estos registros donantes cuya sangre sea compatible con la sangre del paciente o sea lo más parecida posible.
Preparación del donante
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Las fuentes del donante disponibles incluyen: el paciente, hermanos, parientes o familiares, una persona no emparentada o el cordón umbilical de una persona emparentada o no emparentada. Existen registros nacionales e internacionales de personas no emparentadas y de sangre del cordón umbilical. Algunos miembros de la familia pueden ser tipificados debido a su deseo de ayudar. Estos familiares pueden decidir si quieren registrar su tipo para ayudar a otros receptores.
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Si a un donante potencial se le notifica que puede existir una coincidencia con un paciente que necesita un trasplante, se realizarán exámenes adicionales Se realizarán exámenes relacionados con la salud y la exposición del donante a virus, así como un análisis genético completo para determinar la extensión de la coincidencia. Se le darán instrucciones al donante sobre cómo será la donación de médula ósea.
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Una vez que se encuentra un donante coincidente para un paciente que necesita un trasplante de médula ósea, se extraen las células madre de la médula ósea (recolección de células madre con una aguja colocada en el centro blando de la médula ósea) o se extraerán las células madre de la sangre periférica (células madre que se obtienen de las células que circulan en la sangre). De estos tipos de recolección, la donación de células madre de sangre periférica es más común. La sangre del cordón umbilical ya se recolectó en el momento del nacimiento y se almacenó para su uso posterior.
¿Cómo se recolectan las células madre?
El trasplante de médula ósea se realiza mediante la transferencia de células madre de una persona a otra. Las células madre pueden recolectarse de las células que circulan en la sangre (el sistema periférico) o de la médula ósea.
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Células madre de la sangre periférica: las células madre de la sangre periférica se recolectan por aféresis, un proceso en el cual el donante es conectado a una máquina especial que separa las células mediante una aguja introducida en las venas. La sangre se extrae de una vena y circula por la máquina que retira las células madre y devuelve la sangre y el plasma restantes al donante a través de otra aguja introducida en el otro brazo. Puede que se necesiten varias sesiones para recolectar un cantidad suficiente de células madre con el fin de asegurar las probabilidades de éxito del injerto en el receptor.
Puede administrársele un medicamento al donante durante aproximadamente una semana antes de la aféresis para estimular la producción nuevas células madre. Estas nuevas células madre saldrán de la médula y entrarán al sistema de sangre periférica o circulante. De ahí pueden ser recolectadas durante la aféresis.
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Recolección de la médula ósea: la recolección de médula ósea consiste en recolectar células madre con una aguja colocada en el centro blando del hueso, la médula. La mayoría de los puntos utilizados en la recolección de médula ósea se encuentran en los huesos de la cadera y el esternón. El procedimiento se realiza en un quirófano. El donante es anestesiado durante el proceso y no sentirá la aguja. Durante la recuperación, el donante puede experimentar algún dolor en las zonas donde se introdujo la aguja.
En los casos en que el donante es el mismo paciente, se trata de un trasplante autólogo de médula ósea. Si se planea un trasplante autólogo, se recolectará, en forma previa, células madre de la sangre periférica (aféresis) o de la médula ósea, las cuales se contarán, examinarán y prepararán para su infusión
El procedimiento de trasplante de médula ósea
Los preparativos para un trasplante de médula ósea varían según el tipo de trasplante, la enfermedad que requiere el trasplante y su tolerancia a determinados medicamentos. Se debe considerar:
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En la mayoría de los casos, se incluyen dosis elevadas de quimioterapia y/o radioterapia en las preparaciones. Esta terapia intensa se requiere para tratar efectivamente el cáncer y hacer espacio en la médula ósea para que crezcan las nuevas células. Esta terapia es a menudo denominada ablativa, o mieloablativa, debido al efecto que tiene en la médula ósea. La médula ósea produce la mayoría de las células sanguíneas de nuestro cuerpo. La terapia ablativa impide el proceso de producción de células y la médula ósea se vacía. Se necesita una médula ósea vacía para hacer espacio para que crezcan las nuevas células madre y establecer un nuevo sistema de producción de células sanguíneas.
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Luego de administrar quimioterapia y/o radioterapia, se realiza un trasplante de médula en la corriente sanguínea a través del catéter venoso central. La colocación de la médula ósea en el hueso no es un procedimiento quirúrgico, sino que es similar a recibir una transfusión sanguínea. Las células madre hallan su camino hacia la médula ósea, donde empiezan a reproducirse y a formar nuevas células sanguíneas sanas.
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Luego del trasplante, se proporciona cuidado de apoyo para prevenir y tratar infecciones, efectos secundarios de los tratamientos y complicaciones. Esto incluye exámenes de sangre frecuentes, una estrecha monitorización de los signos vitales, una estricta medida de los líquidos ingeridos y eliminados y pesajes diarios. Además, se proporciona un ambiente estéril y protegido.
Los días previos al trasplante se cuentan como días con un signo negativo. El día del trasplante se considera el día cero. Los días del injerto y el período de recuperación después del trasplante se cuentan como días con un signo positivo. Por ejemplo, un paciente puede ingresar al hospital el día -8 para un tratamiento preparatorio. El día del trasplante se enumera como el día cero. Seguirán los días +1, +2, etc. Existen hechos específicos, complicaciones y riesgos asociados con los días previos, posteriores al trasplante así como con el día del trasplante. Los días se enumeran para ayudar al paciente y a la familia a entender dónde están en términos de riesgos y para la planificación del alta.
Durante la infusión de médula ósea, el paciente puede experimentar los siguientes síntomas:
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Dolor
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Escalofríos
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Fiebre
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Sarpullido
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Dolor de pecho
Luego de la infusión, el paciente puede:
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Pasar varias semanas en el hospital
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Ser muy susceptible a las infecciones
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Experimentar hemorragia (sangrado) excesiva
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Necesitar transfusiones de sangre
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Permanecer aislado en un ambiente estéril
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Tomar múltiples antibióticos y otros medicamentos
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Tomar un medicamento para prevenir la enfermedad de injerto-contra-huésped, si el trasplante es alógeno. Las células nuevas trasplantadas (el injerto) tienden a atacar los tejidos del paciente (el huésped), incluso si el donante es un pariente.
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Realizarse exámenes de laboratorio continuos
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Experimentar náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca y debilidad extrema
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Experimentar confusión mental temporaria y ansiedad psicológica o emocional
Una vez dada el alta, el proceso de recuperación continúa durante varios meses o más. Durante este tiempo, el paciente no puede trabajar ni realizar muchas de las actividades que disfrutaba previamente. Asimismo, el paciente deberá realizar frecuentes visitas de seguimiento al hospital o al consultorio médico.
¿Cuándo se produce el injerto?
El injerto de las células madre se presenta cuando las células donadas se introducen en la médula y comienzan a producir nuevas células sanguíneas. Según el tipo de transplante y enfermedad que se trata, el injerto suele tener lugar cerca del día +15 o +30. Los recuentos de plaquetas se controlarán con frecuencia durante los días siguientes al transplante para evaluar el inicio y progreso del injerto. Por lo general, las plaquetas son las últimas células sanguíneas en recuperarse.
El injerto puede retrasarse como consecuencia de una infección, del uso de medicamentos, de un recuento bajo de células madre donadas o de un rechazo. Aunque la nueva médula ósea puede empezar a fabricar células en los primeros 30 días después del trasplante, la recuperación total del sistema inmunitario puede tardar meses, incluso años.
¿Qué complicaciones y efectos secundarios pueden producirse después de un TMO?
Las complicaciones pueden variar, según:
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El tipo de trasplante de médula
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El tipo de enfermedad que requiere el trasplante
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El tratamiento preparatorio
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La edad y el estado general de salud del receptor
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La variación en la compatibilidad del tejido entre el donante y el receptor
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La existencia de complicaciones graves
La siguiente es una lista de complicaciones que pueden presentarse en un trasplante de médula ósea. Aunque cada persona puede experimentar los síntomas de una forma diferente, estas complicaciones pueden presentarse en forma aislada o en combinación.
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Infecciones: existe un mayor riesgo de infecciones en pacientes con depresión grave de la médula ósea. Las más comunes son las infecciones bacterianas. Las infecciones virales y fúngicas (hongos) pueden poner en peligro la vida. Cualquier infección puede provocar una estadía más larga en el hospital, impedir o retrasar el injerto y/o causar un daño permanente en los órganos. A menudo se administran antibióticos y medicamentos antifúngicos y antivirales para prevenir una infección grave del paciente inmunodeprimido.
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Bajo nivel de plaquetas o de glóbulos rojos: una médula ósea no funcional puede causar trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas) o anemia (bajo nivel de glóbulos rojos), las cuales pueden ser peligrosas e incluso poner en riesgo la vida. Un nivel bajo de plaquetas puede causar hemorragias (sangrado) peligrosas en los pulmones, en el tracto gastrointestinal y en el cerebro.
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Dolor: es común sufrir dolor relacionado con llagas bucales o irritación gastrointestinal. Las dosis elevadas de quimioterapia y/o radioterapia pueden producir mucositis grave (inflamación de la boca y del tracto gastrointestinal).
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Sobrecarga de líquido: la sobrecarga de líquido es una complicación que puede producir neumonía, daño al hígado y presión arterial alta. La razón principal para la sobrecarga de líquido es que los riñones no pueden mantener la gran cantidad de líquido administrado en forma de medicamentos intravenosos (IV), nutrientes y productos sanguíneos. Los riñones pueden también estar dañados como consecuencia de una enfermedad o una infección, o de la administración de quimioterapia, radioterapia o antibióticos.
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Insuficiencia respiratoria: el estado respiratorio es una función importante que puede estar comprometida durante el trasplante. La infección, la inflamación de las vías aéreas, la sobrecarga de líquido, la enfermedad de injerto contra huésped y las hemorragias son complicaciones potenciales que ponen en peligro la vida y que pueden presentarse en los pulmones y en el sistema pulmonar.
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Daño orgánico: el hígado y el corazón son órganos importantes que pueden dañarse durante el proceso de trasplante. El daño temporal o permanente al hígado y al corazón puede ser causado por una infección, la enfermedad de injerto contra huésped, dosis elevadas de quimioterapia y/o radioterapia o por sobrecarga de líquidos.
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Rechazo del injerto: el rechazo del injerto (rechazo del trasplante) no aceptado por la médula es una complicación potencial. El injerto puede ser rechazado a causa de una infección, una enfermedad recurrente o si el recuento de células madre de la médula donada era insuficiente para producir el injerto.
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Enfermedad de injerto contra huésped: la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) puede ser una complicación grave y amenazar la vida del paciente en un trasplante de médula ósea. La EICH se produce cuando el sistema inmunológico del donante reacciona contra el tejido del receptor. Contrario al caso de un trasplante de órgano, en el cual el sistema inmunitario trata de rechazar solo el órgano trasplantado, en la EICH, el sistema inmunitario nuevo o trasplantado puede atacar al paciente y sus órganos. Esto se produce porque las nuevas células no reconocen los órganos y los tejidos del receptor. Con el tiempo y la ayuda de los medicamentos depresores del nuevo sistema inmunitario, este comenzará a aceptar su nuevo cuerpo y dejar de atacarlo. Los lugares más comunes para la EICH son el tracto digestivo, el hígado, la piel y los pulmones.
Perspectivas a largo plazo de un trasplante de médula ósea
El pronóstico depende en gran medida de:
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El tipo de trasplante
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El tipo y la extensión de la enfermedad tratada
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La respuesta de la enfermedad al tratamiento
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La genética
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La edad y el estado de salud general del paciente
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La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o tratamientos
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La gravedad de las complicaciones
Como en todo procedimiento, el pronóstico en el trasplante de médula ósea y el de supervivencia a largo plazo varía mucho según el caso. La gran cantidad de trasplantes que se realizan para una cantidad cada vez mayor de enfermedades, en conjunto con los adelantos médicos, han mejorado mucho los resultados de los trasplantes de médula ósea en niños y adultos. Los cuidados de seguimiento continuos son un factor esencial para el paciente una vez realizado el trasplante de médula ósea. Continuamente se descubren nuevos métodos para mejorar el tratamiento y disminuir las complicaciones y efectos secundarios de los trasplantes de médula ósea.